ホーム カナダeTA代行申請 お申込書 1 入力 2 確認 3 完了 ◼️パスポート画像の添付ご旅行お申込み中のお客様は、担当者宛にメールでお送りいただいても結構です ファイルを選択 選択されていません 解除 以下のすべての項目にご記入ください ◼️申請者のお名前 ◼️ご旅行日程はお決まりですか？ はい いいえ 「はい」の方は出発日をご記入ください ◼️パスポート記載の氏名（ローマ字） 姓（ローマ字） 名（ローマ字） ミドルネーム（お持ちの方） ◼️生年月日 ◼️性別 男性 Male 女性 Female ◼️出生国 日本 日本以外 ◼️出生市区町村日本の方は都道府県名も記入、日本以外の方は国名から記入 ◼️婚姻状況 選択してください既婚 Married別居 Legally Separated離婚 Divorced婚姻無効 Annulled Marriage寡婦・寡夫 Widowed事実婚 Common-Law未婚 Never Married/Single ◼️過去にカナダ入国ビザ、eTA 又は在留・就労・就学許可を申請または取得したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の場合は 申請者識別番号(UCI)、eTA許可番号 を記載 ※申請番号が不明の場合は「不明」とご記入ください ◼️パスポート情報 パスポート番号 発行年月日 有効期間満了日 ◼️職業についてお答えください 在職中 学生 主婦・主夫 退職 無職 「在職中」または「学生」の方は必ずご記入ください 会社名／学校名 会社名／学校名の英語表記 会社・学校の所在地 在籍開始時期（西暦でご記入ください） 「在職中」の方は 専門分野も含め詳しくご記入ください職種 職責 ◼️現住所 郵便番号 ご住所： ◼️電話番号 ◼️メールアドレス 【個人的経歴についてお尋ねします】 以下 A～Dの質問で「はい」にチェックされた方は、処理を円滑に行うため詳しい情報を特記事項欄にご記入ください。 また、申請後にカナダ当局より追加情報(英語)の提供を求められ、再審査になる場合がございます。※追加情報の作成や英訳は当社ではお受けできません。カナダ当局より連絡が入り次第、当局が必要とする英語の書類をご自身にてご用意いただきます。 (A) カナダあるいは別の国・地域の入国ビザや許可の申請却下、入国拒否あるいは退去措置を受けたことがありますか？ はい いいえ (B) どこの国かに関わらず、犯罪を犯したり、犯罪のために逮捕または起訴された、あるいは有罪判決を受けたことがありますか？ はい いいえ (C) 過去2年間に結核と診断された、あるいは結核患者と接触したことがありますか？ はい いいえ (D) 以下のいずれかの健康上の問題がありますか？未治療の梅毒、未治療の薬物・アルコール中毒、未治療の精神病 はい いいえ ◼️特記事項 《申請者の宣言》「同意と宣言」をお読みください 私は、「同意と宣言」を読み理解しました。 私は、この申請書に記載した情報が真実であり、完全であり、正確であることを宣言します。 私は、不実告知が移民および難民保護法第 127 条に基づく犯罪であり、カナダへの入国が認められない、またはカナダから追放される可能性があることを理解しています。 同意します ご署名 ◼️代行申請料 お支払い方法選択してください 他の旅行代金とまとめて支払い eTAのみ申込：クレジットカード eTAのみ申込：銀行振込 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
